毎日のように報告される「ヒヤリハット報告」。薬局から報告された事例は、職場会議、薬局長会議ですべて報告することにしています。サマリではなく、報告書そのままを印刷（実名は消しポンで消して）して、報告されています。これまでは、事例を抜粋したり、１ヶ月に１回の集計データで報告をしていたのですが、どうも「一次情報」を現場には返した方がレスポンスがよさそうなのです。
レスポンスのよさ、というのは、その後同様の事例があったときに「危ない」と予知できる能力につながったり、報告した内容がそのまま放ったらかしになっていないという手応えが職員にあるということです。実際にこのリズムができると「ヒヤリで報告しますか？」と職員から声をかけてもらう機会も増えました。そして、私が主眼にしている次のステップは「本当にカイゼンすること」です。
つまり、多くの事例が薬剤師からあがって、次に「対策」を検討するのですが、医療安全委員会や、職場で討議をする前に、自分の「解答仮説」を作っておきます。少なくともそれよりもよい解答がでてきたら、そちらを実行。不十分な討議で終わりそうなら、発言でフォローします。そして、その「よい解答＝対策案の立て方」は、テキストに書いてある内容と同じことをイメージしていたことに気がつきました。
＜対策を立案するときの７つのポイント＞
・実行可能か？
・比較的容易・簡便に行えるものか、内容がわかりやすく具体的か？
・実施することにより、高い効果が期待できるか？
・コストが容認できるか？
・効果の持続性はどうか？
・関連部署の業務が、さらに増加しないか？
・「なぜ」が不足していないか？
私が「対策」として選択していたことのエッセンスは、この部分とほぼ同じです。１点補足するならば、対策が正しいのか？どうかは、ＲＣＡ分析がどうだったか？、にかかってくるという点です。
RCA根本原因分析法実践マニュアル―再発防止と医療安全教育への活用
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これから）「同期の失敗」「タグは一意です」など、Evernoteの調子が悪い時には、再インストールすることが一番手っ取り早いようです。Windows版は、たくさんのやり方が紹介されていますので、Mac版を書き出しておきます。方法は、こんな感じです。
１）Evernoteを終了させる（Evernoteを開いているなら、「⌘＋Q」を押す）
２）App Cleaner（フリーソフト）をインストールする。
３）App Cleanerで、Evernoteの全データを削除する。
ポイントは、Evernoteのプログラムだけでなく、データも消去させることです。時間があって、コンピューターに詳しい方なら、行ったアクションのログなどを参照して、個別に修復ができるようですが、１）～３）はクリックするだけ。余計なことを考えずに、放っておけば、復旧するという点でオススメです。
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