医療事故が発生したときに、その経過を職員に聞きます。当事者を責めることなく、発生の経過を聞きながら、システム上の不備を探るときの注意点は何でしょう？
RCA分析でも、「なぜなぜ分析」のプロセスで行き詰まったら「現場調査」と「当事者インタビューをすることが推奨されています。「当事者インタビュー」のポイントを明確にしておくことは、双方にメリットがあるはずです。
VA-NCPSによる当事者インタビューの７つのヒント：チームで行う場合
Veterans Affairs National Center for Patient Safety
・メンバーのなかの１人だけが質問をリードする
・１回のインタビューは１人だけにする
・当事者（関係者）の話を他のメンバーが邪魔をしないようにする
・「はい」か「いいえ」の回答を要求する質問はできるだけ避ける
・インタビューを受ける人にメモを取ってもいいかどうか、承諾を得る
・当事者（関係者）は自発的にメンバーと話するためにやってきてくれるが、そのこと自体、とても不安なことであることを理解し、時間を割いて説明を申し出てくれたことに感謝の気持ちを表す
・今回の件が、今後の勤務形態、条件に影響しないことを伝える
これから）年末に手にしたテキスト「イシューからはじめよ」から、イシューアナリシスをアウトプットする１週間のプロセスを書き出しています。新しい年になって、自分が重点として取り組む課題が何か？もんもんと悩むのはやめようと思っています。課題設定は、考える切り口をフリーにするラテラルな状況とロジカルに展開する２つのバランスで。今日の薬事委員会でも、委員から来年度の課題設定を「やままでうまくいっていること」と「直面している課題」を出してもらい、そこからアプローチをしようと思います。よい火曜日を！
RCA根本原因分析法実践マニュアル―再発防止と医療安全教育への活用
- 作者: 石川雅彦
- 出版社/メーカー: 医学書院
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