Safety

遅刻を繰り返す職員に、契約違反であることを伝えました。注意するだけでは改善しないことは明らかなので、６分間のヒヤリング。するとRCAをした方がいいと直感し、ヒヤリング用紙を新しくして書き出してみると、本人も気がついていなかった「そもそもの原...

医療事故が発生したときに、その経過を職員に聞きます。当事者を責めることなく、発生の経過を聞きながら、システム上の不備を探るときの注意点は何でしょう？ 　RCA分析でも、「なぜなぜ分析」のプロセスで行き詰まったら「現場調査」と「当事者インタビ...

12月5日(土)～6日(日)の週末に、病院管理者・顧問弁護士の勉強会に参加。重大事例に対応する１）考え方の姿勢フレーム、２）分析と報告で共有するマネジメント、３）活躍が期待されるメディエーター、についてメモをしました。 １．教訓から得た「医...

多くの病院薬局長は医薬品安全管理者も兼任されていることと思います。そろそろ私は主任に管理者をゆずろうかと考えながら、あらためて自分が薬剤師職員からヒヤリハット報告を受け取ったときのプロセスに注目してみました。事故の原因をシステムに探る定石を...

医療安全の分析は、システムに原因を探るという点でRCAがいい、という結論に至りました。病院薬剤師が医療安全管理者を兼任したり、病棟や他職種も関連した事象で分析をしたいときには、有効かもしれません。 １．事例を読み上げる（疑問があれば共有する...

「患者の安全って、どういうことか、言葉でいえますか？」 " Patient safety is the prevention of harm to patients. " 　海外の先生方の講義は、きちんと定義を教えることからはじまることが多...

“Knowing is not enough; we must apply. Willing is not enough; we must do.”-Goethe 　受けている医療と受けられるはずの医療との間には、小さなすき間というよりは深...

"To err is human"とくれば、"To forgive divine" で、許すのは神。神様に許してもらう前に、事故には組織性があるぞ、という視点は十分に共有された１０年。 　自治医大の先生の話は、いつでも面白い。講演前に聴衆の...