多くの病院薬局長は医薬品安全管理者も兼任されていることと思います。そろそろ私は主任に管理者をゆずろうかと考えながら、あらためて自分が薬剤師職員からヒヤリハット報告を受け取ったときのプロセスに注目してみました。事故の原因をシステムに探る定石を遂行するために、何に気をつければいいのか？３つのポイントにまとめました。
１．RCA図を思い浮かべる
ヨコ軸を時系列に、タテ軸になぜなぜ？を思い浮かべながら事象を俯瞰する。
２．Hindsight Bias（あと知恵バイアス）に気づく
”I-knew-it-all-along effect”（「私は知っていた」効果）バイアスを意識する。できごとが発生した後に分析をするとできごとの結果を知っていることが、分析に影響を与えます。よって、行為に至った当事者の多数の判断を、認識・把握できない状態にあることに気がついていることが大切です。また、偶然起きた結果も、必然的に起こったと判断しがちになることも注意！（上のバックミラーの写真のように）
３．The Five Rules of Causation（因果関係の５原則）
1) 原因と結果の「関係を明示」する
2) 何が起こったかを説明するときには「不十分な」「不注意で」といった否定的で不明確な表現ではなく、具体的で正確な表現を用いる
3) ヒューマンエラーは根本原因ではない！先行する原因を同定する
4) 手順の違反には「先行する原因」がある！
5) 行動の不履行（～しなかった）だけでは原因にならない。その行為が義務として定められているときに原因となる。（よって義務であった行為に違反があった場合には、4.を検討する）
これは、とても重要。現場がどんなに混乱をしていても、要因分析を誤ると対策も誤る。管理者は、以下の５つの点に注意を払い、現場を筋ある分析に引き戻すこと。
これから）３日目は、竹中工務店の「改善プロジェクト」グループワークに参加。東京タワーを建てた竹中工務店のプロジェクトスキルを吸収したい。
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