因果関係を確認する5ルール


f:id:MotoNesu:20110116051137g:image

 遅刻を繰り返す職員に、契約違反であることを伝えました。注意するだけでは改善しないことは明らかなので、6分間のヒヤリング。するとRCAをした方がいいと直感し、ヒヤリング用紙を新しくして書き出してみると、本人も気がついていなかった「そもそもの原因」を見つけることができました。

因果関係作成の5ルール

・「原因」→「結果」の関係を明確にする

・あいまいな表現を避けて正確に記入する(否定的表現は避ける)

・ヒューマンエラーを原因とするのではなく(さらになぜエラーしたのか考え)、それに先立つ原因を同定する

・手順に違反した場合には、(なぜ違反したか考え)、それに先立つ原因を同定する

・本来、業務としてやるべきことにたいして、事前に実施の取り決めがなされていなかった場合、その実施の誤りそのものが、原因となりうる

例)ルールがなかったなら、取り決めがなかったこと、そのものが原因

 RCA分析は、個人の力量を根本原因とせず、システムやルールに焦点を当てます。遅刻する職員の場合でも、本人には暗黙知の「生活ルール」がありますので、そのルールがなぜ破られたのか?聞き出すと、根本につきあたります。今回の職員の場合は、○○○が原因だったようです。本人も、私もおどろきました。改善すべし。

これから)「常識は覆されることを歓迎する」ので、そういう発言をたくさんしています。もちろんラテラルな根本課題を見つけることが主眼であることが前提です。あるときA4ノートにガシガシ自由に書き出していると、「手書きのノートも使われるのですか?」と聞かれました。アウトプットするときには、デジタルでロジカルに説明した方が伝わりやすいのですが、自由に発想を出す時には手書きで筋肉を使った方が、いい感じなのです。いかに自分が固定常識にとらわれているか、思い知らされています。。。

(Visited 16 times, 1 visits today)